Системний червоний вовчак (СЧВ)
Аутоімунне захворювання, яке розвивається внаслідок комбінованих порушень імунної системи, які призводять до хронічного запального процесу в багатьох тканинах та органах. Етіологія невідома.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Жінки хворіють у 6–10 разів частіше, ніж чоловіки. Приблизно 2/3 захворювань у віці 16–55 р. На початку захворювання симптоматика може бути бідною. Часто домінують загальні симптоми або симптоми в межах однієї системи чи органу. Перебіг із періодами загострень і ремісій — у 10–40 % хворих спостерігаються тривалі (>1 року) ремісії або періоди без загострень, проте у ≈70 % хворих незважаючи на досягнення початкової ремісії або низької активності хвороби розвивається загострення. В осіб старшого віку перебіг дещо м’якший.
1. Загальні симтоми: слабкість і швидка втомлюваність, субфебрилітет або лихоманка, зниження маси тіла.
2. Зміни на шкірі та слизових оболонках:
1) гостра шкірна форма червоного вовчака — у 60–80 % хворих із СЧВ; обмежений червоний вовчак — еритема на обличчі у вигляді метелика (рис. 16.3-1), окрім щік та спинки носа зміни можуть локалізуватись на чолі, навколо очей, в ділянці шиї та зоні декольте, які підсилюються під впливом сонячного світла; фотосенсибілізація зазвичай маніфестується впродовж 24 год після експозиції, зміни довго зберігаються, можуть приймати форму генералізованих (які уражають інші відкриті ділянки тіла) еритематозних, плямисто-папульозних змін, пухирів або імітувати токсичний епідермальний некроліз; в активній фазі захворювання часто виникають ерозії слизової оболонки ротової порожнини або носа;
Рисунок 1. Системний червоний вовчак — характерні зміни шкіри на обличчі у вигляді метелика
2) підгострий шкірний червоний вовчак — у ≈20 % хворих із СЧВ зміни підсилюються або виникають під впливом сонячного світла, у вигляді кільцевидних, часто випуклих висипань із депігментацією в центрі, або папульозних висипань із лусочками (псоріазоподібних), зазвичай на шиї, плечах, грудній клітці; не залишають рубців, однак можуть спостерігатись порушення пігментації та телеангіектазії;
3) хронічний шкірний червоний вовчак (дискоїдний вовчак) — найчастіше обмежується ураженням шкіри, хоча розвивається у ≈25 % хворих із СЧВ; дискоїдні зміни найчастіше на шкірі волосистої частини голови, обличчя, шиї та вушних раковин, залишають деформуючі рубці;
4) інші неспецифічні дерматологічні зміни — у т. ч. облисіння та стоншення волосся, папульозна мікседема, вогнищева атрофія шкіри, пустульозні висипання;
5) васкулярні зміни — найчастіше виникають у результаті васкулітів і/або мікротромбозів; синдром Рейно (у 15–40 % хворих), сітчасте ліведо, виразки, некроз, кропивниця, пальмарна еритема, телеангіектазії нігтьових валиків, еритромелалгія, «петехії», які нагадують скалку під нігтем (насправді мікротромбози), вузлики Ослера та плями Джейнуея.
3. Зміни опорно-рухового апарату: біль у суглобах і/або м’язах (мігруючий, змінного характеру, головним чином у суглобах кистей та колінних суглобах; у >2/3 хворих), артрит і/або міозит (рідко), тендиніт і тендовагініт; переважно хвороба не призводить до ушкодження суглобових структур та утворення деформацій (рідкісна форма з деформацією суглобів, але на противагу РА без ерозій — артропатія Жакку [Jaccoud]); остеопороз, асептичний остеонекроз.
4. Зміни в нирках (вовчакова нефропатія): розвивається у ≈50 % хворих, переважно внаслідок відкладення в нирках імунних комплексів; може перебігати у формі хронічного гломерулонефриту, швидкопрогресуючого гломерулонефриту, гострої ниркової недостатності, прогресуючого зниження ШКФ, нефротичного синдрому, інтерстиціального нефриту і/або (рідше) дистального тубулярного ацидозу, часто з гіперкаліємією.
5. Зміни в дихальній системі: сухий або ексудативний плеврит (у ≈50 % хворих), рідко гострий лімфоцитарний інтерстиціальний пневмоніт (смертність до 50 %; у хворих, які вижили, розвивається тяжка вентиляційна недостатність рестрикційного типу), дифузна альвеолярна кровотеча, хронічний інтерстиціальний фіброз легень, легенева гіпертензія. Слід пам’ятати про легеневі ускладнення імуносупресивної терапії: інфекційну пневмонію, інтерстиціальні зміни, індуковані циклофосфамідом і метотрексатом.
6. Зміни в серцево-судинній системі: ексудативний перикардит (у ≈50 % хворих; рідко хронічний, рецидивуючий), зміни клапанів з помірною їх дисфункцією та неінфекційний ендокардит (Лібмана-Сакса), міокардит (рідко; зазвичай безсимптомний, переважно діагностується виявленням порушення загальної скоротливості під час ехокардіографічного дослідження у хворих із невиясненою тахікардією або неспецифічними змінами інтервалу ST і зубця T; наслідком можуть бути порушення провідності); артеріальна гіпертензія (внаслідок ураження нирок або як ускладнення кортикотерапії), підвищений ризик раннього розвитку атеросклерозу та коронарної хвороби.
7. Зміни у нервовій системі (нейропсихіатричний вовчак): у 30–40 % хворих
1) часто (5–15 %) – судинно-мозкові події (у т. ч. транзиторна ішемічна атака або ішемічний інсульт [>80 %], геморагічний інсульт, багатовогнищеві зміни, тромбоз вен твердої мозкової оболонки), епілептичні напади;
2) рідко (1–5 %) – тяжкі порушення когнітивних функцій, депресія, гострі порушення свідомості та зміни в периферичній нервовій системі (полі- і мононейропатії, міастенія, синдром Гійєна-Барре, плексопатії);
8. Гематологічні симптоми: лімфаденопатія (у ≈50 % хворих; зазвичай шийних, пахвових та пахвинних лімфовузлів; переважно м’які, неболючі, рухомі, до кількох сантиметрів), спленомегалія, вторинна тромботична тромбоцитопенічна пурпура (рідко).
9. Зміни в ШКТ: порушення ковтання (рідко, зазвичай внаслідок порушень моторики стравоходу), гепатомегалія (у ≈1/2 хворих; може бути проявом аутоімунного запалення), може розвинутись асептичний перитоніт, васкуліт/тромбоз мезентеріальних судин, судин підшлункової залози.
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження
2) аналіз сечі — протеїнурія (у 95 % хворих із вовчаковою нефропатією; може бути нефротичного характеру), в осаді сечі змінені еритроцити, лейкоцити, еритроцитарні, лейкоцитарні та зернисті циліндри (т. зв. активний осад), гематурія (рідко);
3) імунологічне дослідження — аутоантитіла ANA і аФЛ (специфічність антитіл анти-нДНК і анти-Sm для СЧВ 95–97 %); деякі асоціюються з частішою присутністю певних змін в органах, напр., анти-нДНК — вовчакова нефропатія, анти-РНП (SS-A) — міозит, анти-Sm — ураження ЦНС і вовчакова нефропатія, анти-Ro — лімфопенія, лімфаденопатія, підгострий шкірний червоний вовчак, синдром Шегрена; інші антитіла, напр., до нуклеосом, антирибосомальні (анти-Rib-P), анти-Ku-антитіла або анти-PCNA; позитивні неспецифічні реакції для сифілісу (в 1/3 хворих; вказують на можливу наявність аФЛ); знижена концентрація компонента С3 або С4 комплементу. При медикаментозному червоному вовчаку антигістонові антитіла (>95 %) і (рідше) анти-дДНК (часто без жодних клінічних симптомів).
2. Дослідження біоптату: при імунофлюоресцентному дослідженні біоптату шкіри з еритематозних змін і навіть шкіри без видимих патологічних змін, виявляють скупчення імуноглобулінів і компонентів системи комплементу у вигляді смужки на межі дерми та епідермісу, хоча вони також можуть виявлятись при інших захворюваннях шкіри та у 20 % здорових осіб. Бioпсія нирки показана у більшості хворих із симптомами вовчакової нефропатії; дозволяє визначити тип гломерулопатії та ознаки активності і тривалості патологічного процесу в нирці, що відіграє роль у виборі лікування та оцінці прогнозу.
3. Інші: візуалізаційні дослідження з метою виявлення змін в органах (залежно від клінічної картини), дослідження ліквору, EEГ, дослідження нервової та м’язевої провідності, нейропсихологічне обстеження (в окремих хворих із нейропсихіатричним вовчаком).
Діагностичні критерії
Постановка діагнозу здійснюється на основі типових клінічних симптомів та результатів додаткових обстежень. Відсутність ANA свідчить проти діагнозу СЧВ (позитивні у >90 % хворих), натомість присутність антитіл анти-нДНК або анти-Sm загалом підтверджує діагноз. У клінічній практиці часто застосовують класифікаційні критерії ACR →табл. 16.3-1.
Симптом
Опис/визначення
еритема на обличчі
фіксована плоска або дещо підвищена над поверхнею шкіри еритема, розташована на щоках та спинці носа, що не виходить за межі назо-лабіальних складок
еритематозні ураження, дещо підвищені над поверхнею шкіри, з прилеглими явищами ороговіння, злущуванням i закупорюванням фолікулів; у випадку більш тривалих уражень можуть утворюватись атрофічні рубці
висипання в результаті нетипової реакції на сонячне світло, яку виявив лікар або на яку скаржився хворий
виразки в ротовій порожнині
виразки в ротовій порожнині або горлі, переважно неболючі, виявлені лікарем
артрит без ерозій
ураження ≥2-х периферичних суглобів, які характеризуються болючістю, припухлістю або ексудатом
плеврит або перикардит
плеврит (плевральний біль в анамнезі або шум тертя плеври, виявлений лікарем, або ексудат у плевральній порожнині) або перикардит (задокументований на основі змін на ЕКГ або шуму тертя перикарда, або наявності ексудату в перикарді)
персистуюча протеїнурія >0,5 г/добу або >3+, якщо не проведено кількісної оцінки, або наявність в сечі циліндрів (еритроцитарних, гемоглобінових, зернистих, епітеліальних або змішаних)
ураження нервової системи
напади судом або психічні порушення, без наявності іншої причини, зокрема ЛЗ, метаболічних (напр., уремія, кетоацидоз) або електролітних порушень
гемолітична анемія з ретикулоцитозом або лейкопенія
антитіла анти-нДНК або анти-Sm, або антифосфоліпідні антитіла (антикардіоліпінові класу IgM або IgG, або вовчаковий антикоагулянт, або хибно-позитивний результат VDRL тесту, який зберігається протягом ≥6 міс., підтверджений тестом іммобілізації трепонем)
наявність антиядерних антитіл
неправильний титр антиядерних антитіл у досліженні методом непрямої імунофлюоресценції або іншим відповідним методом у довільному часі, коли хворий не приймав ЛЗ, які могли б призвести до їх утворення
Для вірогідного діагнозу СЧВ необхідна відповідність ≥4-м критеріям.
Диференційна діагностика
Змішане і недиференційоване захворювання сполучної тканини, синдром Шегрена, ранній період РА, системний васкуліт; AФС; медикаментозний червоний вовчак (причини →табл. 16.3-2); фіброміалгія з наявністю ANA, проліферативні захворювання системи крові (особливо лімфоми); первинна тромбоцитопенічна пурпура; аутоімунна анемія; інфекції. Еритема на обличчі іноді вимагає диференціювання із розацеа, себорейним дерматитом, фотодерматозами, дерматоміозитом. Симптоми, які диференціюють системні захворювання сполучної тканини →розд. 16.3. Стани, що можуть супроводжуватись наявністю аутоантитіл →табл. 16.3-2.
Патологічні стани
Приклади
системні захворювання сполучної тканини
СЧВ, ССД, синдром Шегрена, ДМ/ПМ, ЗЗСТ, системний васкуліт, АФС, РА
реакції після прийому ЛЗ (в т. ч. медикаментозний СЧВ)
хронічні захворювання печінки
хронічний активний гепатит, первинний біліарний цироз, алкогольний гепатит
хронічні захворювання легень
ідіопатичний фіброз легень, азбестоз, первинна легенева гіпертензія
спричинені туберкульозною паличкою, грамнегативними паличками
лімфоми, лейкози, меланома, солідні пухлини яєчника, рак молочної залози, рак легені, рак нирки
захворювання системи крові
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунна гемолітична анемія
частіше у жінок, під час вагітності, у похилому віці
ЦД, хвороба Грейвса-Базедова, розсіяний склероз, підгострий ендокардит, ниркова недостатність, стан після трансплантації органа
1. Першочерговою метою є подовження тривалості життя, профілактика органних ушкоджень і покращення якості життя, пов’язаної зі здоров’ям (HRQoL), яких можна досягнути за допомогою контролю активності захворювання, а також мінімізації супутніх захворювань і токсичності ЛЗ.
2. Розрізняють лікування, що індукує ремісію або — якщо ремісії неможливо досягнути — найменшу можливу активність захворювання (див. Моніторинг), та підтримуюче лікування, що має запобігати рецидивам захворювання.
3. ЛЗ: основними ЛЗ є ГК. Одночасне застосування інших імуномодулюючих та імуносупресивних ЛЗ дає змогу зменшити дозу ГК та підвищує ефективність. Намагайтесь застосовувати ГК в найменших ефективних дозах або взагалі відмінити ГК, якщо це можливо. Підбір ЛЗ та їх доз залежить від домінуючих у клінічній картині змін та вираженості хвороби:
1) м’яка форма → індукційну терапію не застосовують; ГК (у перерахунку на преднізон) 0,1–0,2 мг/кг/добу в комбінації з антималярійним ЛЗ (напр., хлорохін п/о 250–500 мг/добу або гідроксихлорохін п/о 200–400 мг/добу); у разі довготривалої ремісії зважте доцільність поступової відміни ГК і продовження терапії антималярійним ЛЗ;
2) помірна форма → ГК (у перерахунку на преднізон) початково 0,2–0,5 мг/кг/добу в комбінації з імуносупресивним ЛЗ (призначеним залежно від домінуючої клінічної маніфестації →нижче);
3) тяжка форма, в т. ч. тяжкі загострення (напр., васкуліт, тяжкі генералізовані шкірні зміни [включно з загостренням підгострого шкірного червоного вовчака], полісерозит, міокардит, альвеолярна кровотеча або інтерстиціальна пневмонія, тяжкий люпус-нефрит, тяжкі гематологічні порушення, виражені симптоми з боку ЦНС, гострі периферичні нейропатії, дуже виражені загальні симптоми):
a) ГК 1–2 мг/кг/добу п/о або в/в (у перерахунку на преднізон) або
б) ГК, найчастіше метилпреднізолон в/в 500–1000 мг/добу протягом 3–5 днів, у подальшому преднізон, преднізолон або метилпреднізолон п/о 1–1,5 мг/кг/добу.
Після досягнення покращення дозу ГК слід поступово зменшувати на ≈10 % на тиждень. Після досягнення дози 30 мг/добу редукція становить 2,5 мг/тиж., a при дозі 10 мг/добу — 1 мг/тиж., до мінімальної, контролюючої симптоматику дози. У багатьох випадках (перш за все у хворих із ураженням нирок та ЦНС) одночасно починають лікування циклофосфамідом, який, після досягнення ремісії, можна замінити іншим імуносупресивним ЛЗ (напр., азатіоприном, циклоспорином, мофетилом мікофенолату [ММФ]). У хворих із персистуючою високою активністю захворювання, незважаючи на стандартне лікування (однак без тяжкої вовчакової нефропатії та пошкодження ЦНС) можна застосувати белімумаб.
4. Профілактика загострень:
1) уникання експозиції до сонячного опромінення;
2) уникання ЛЗ, що викликають медикаментозний червоний вовчак;
3) антималярійні ЛЗ.
5. Додаткові заходи:
1) профілактика остеопорозу →розд. 16.16;
2) протидія факторам ризику серцево-судинних захворювань;
3) профілактичні щеплення (лише тоді, коли хвороба неактивна) — особливо проти грипу і пневмококів; інші щеплення — залежно від індивідуальної оцінки ризику; застосування вакцин, що містять живі мікроорганізми, загалом є протипоказаним;
4) жінок репродуктивного віку, які приймають імуносупресивні ЛЗ, слід інформувати про необхідність ефективної контрацепції (наявність аФЛ/АФС є протипоказанням до гормональної контрацепції[що містить естрогени]);
5) у хворих із персистуючим високим титром аФЛ розгляньте доцільність антитромбоцитарних ЛЗ i/або гідроксихлорохіну або хлорохіну;
6) в ситуації підвищеного ризику флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок застосуйте НМГ у профілактичних дозах →табл. 2.33-2.
Лікування шкірних змін
1. Уникання експозиції до сонячного опромінення: захисний одяг, сонцезахисні креми з SPF ≥15.
2. Місцеве лікування: мазі та креми з вмістом ГК (протягом короткого часу — похідні фтору зумовлюють атрофію шкіри) або інгібітор кальцинейрину (напр., 0,1 % такролімус).
3. >Загальносистемне лікування: антималярійні ЛЗ, напр., хлорохін п/о 250 мг 2 × на день, підтримуюча доза 250 мг/добу або гідроксихлорохін п/о 200–400 мг/добу, підтримуюча доза 200 мг/добу; в резистентних випадках зважте доцільність призначення метотрексату (початково 10 мг 1 × на тиж., у разі потреби збільшення дози як при РА), ретиноїди (напр., ізотретиноїн початково 0,5 мг/кг 2 × на день, у подальшому 0,25–0,5 мг/кг 1 × на день; увага: тератогенний ЛЗ); можливо інші — ММФ, азатіоприн, ВВІГ, біологічні ЛЗ (напр., ритуксимаб).
Лікування гематологічних порушень
1. Аутоімунна гемолітична анемія та імунна тромбоцитопенія: зазвичай добре реагують на лікування ГК. Ефективними вважають такі імуносупресивні ЛЗ, як азатіоприн, ММФ, циклоспорин, циклофосфамід, ВВІГ, ритуксимаб. У резистентних випадках розгляньте доцільність проведення спленектомії.
2. Лейкопенія: загалом не вимагає лікування. Зазвичай добре реагує на ГК. У разі медикаментозно індукованої нейтропенії слід зменшити дозу або відмінити цитотоксичний ЛЗ, a у випадку агранулоцитозу P. jiroveci (котримоксазол).
3. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура →розд. 15.19.3.1.
4. Синдром активації макрофагів →Особливі ситуації.
Лікування артралгії, міалгії та артриту
Застосуйте НПЗП, ГК (дуже ефективні, напр., преднізон [преднізолон] до 15 мг/добу п/о), хлорохін або гідроксихлорохін (→вище), або мeтотрексат (10–20 мг 1 × на тиж., з фолієвою кислотою).
Лікування серозиту
Застосуйте НПЗП або ГК (зазвичай преднізон ≈15 мг/добу). Антималярійні ЛЗ, мeтотрексат, азатіоприн також є ефективними.
Лікування вовчакової нефропатії
1. У кожному випадку ліквідуйте фактори, що пришвидшують прогресування нефропатії та здійснюйте профілактику серцево-судинних захворювань.
2. У хворих із протеїнурією призначте ІАПФ/АРА. Тактика при нефротичному синдромі →розд. 14.3.4.
3. Імуносупресивне лікування: у всіх хворих із вовчаковою нефропатією, у т. ч. в фазі ремісії, рекомендовано гідроксихлорохін 200–400 мг/добу (можна застосувати хлорохін 250–500 мг/добу). Тактика дій залежить від класу вовчакової гломерулопатії (класифікація ISN/RPS): I — мінімальні мезангіальні зміни; II — мезангіальні проліферативні зміни із депозитами в мезангії; III — вогнищеві проліферативні зміни у гломерулах; IV — дифузні (≥50 % гломерул) проліферативні зміни; V — мембранозний гломерулонефрит; VI — запущений гломерулосклероз:
1) І клас (відсутні клінічні симптоми нефропатії) → імуносупресивне лікування виключно у разі показань, які пов’язані із позанирковими змінами при СЧВ;
2) ІІ клас: протеїнурія → без імуносупресивного лікування; протеїнурія >1 г/добу → зазвичай преднізон і, можливо, інші імуносупресивні ЛЗ, залежно від клінічного прогресування хвороби; нефротична протеїнурія → ГК або інгібітор кальцинейрину (як при субмікроскопічному гломерулонефриті у дорослих); обов’язковим є ретельний моніторинг прогресування захворювання та показів до контрольної біопсії нирки;
3) III і IV клас → необхідна інтенсивна імуносупресивна терапія (ГК + циклофосфамід або ММФ);
4) V клас (прогноз загалом добрий) → у разі стійкої нефротичної протеїнурії застосовують ГК з імуносупресивним ЛЗ (циклофосфамід, інгібітор кальцинейрину або ММФ);
5) VI клас → без імуносупресивного лікування; підготовка до нирковозамісної терапії; при термінальній нирковій недостатності лікуванням вибору є трансплантація нирки (можлива у пацієнтів, у яких активність хвороби не виявляється впродовж ≥6 міс.).
4. Етапи лікування проліферативної гломерулопатії (клас III і IV):
1) індукція ремісії гострої фази захворювання (3–6 міс.):
a) ГК — метилпреднізолон в/в 500–750 мг впродовж 3 наступних днів, потім преднізон п/о 0,5 мг/кг/добу протягом 4 тиж., потім поступове зниження впродовж 4–6 міс. до підтримуючої дози
б) циклофосфамід 0,5 г у в/в інфузії кожних 2 тиж. протягом 3 міс. або ММФ п/о 2–3 г/добу (або мікофенолову кислоту 2160 мг/добу) протягом 6 міс. (у випадку прогресування хвороби впродовж перших 3 міс. індукційного лікування слід змінити лікування на альтернативне — циклофосфамід на ММФ або навпаки);
в) у разі гострої ниркової недостатності, що вимагає діалізотерапії, або з явними симптомами васкуліту доповненням терапії можуть бути плазмаферези (щодня протягом 7 днів із обміном 4 л плазми під час кожної процедури);
г) у резистентних випадках можна застосувати ритуксимаб або ВВІГ;
Критерій ефективності терапії:
2) часткова ремісія — стабілізація або зниження креатинінемії (без повернення до початкового показника перед захворюванням) та зниження протеїнурії на ≥50 %. Відсутність розвитку повної ремісії після 12 міс. лікування зазвичай є показом до повторної біопсії нирки. Наростання протеїнурії або креатинінемії під час зниження доз ЛЗ є показанням до повторного їх збільшення до таких, які забезпечували контроль над захворюванням;
2) підтримуюча терапія (≥3 років) — метою є уникнення рецидивів або зберігання лише незначної активності захворювання: азатіоприн п/о 2 мг/кг/добу або ММФ п/о 1,0–2,0 г/добу, часто з ГК у низькій дозі (напр., преднізон п/о 5–7,5 мг/добу).
Лікування нейропсихіатричного вовчака
1. ГК та інші імуносупресивні ЛЗ (переважно циклофосфамід) застосовуйте лише тоді, коли маніфестація нейропсихіатричного вовчака здається бути наслідком імунного процесу (що зазвичай супроводжується високою загальносистемною активністю СЧВ); завжди необхідно виключити інфекцію, вплив ЛЗ і метаболічні порушення.
2. Якщо симптоми нейропсихіатричного вовчака пов’язані з АФС застосуйте антитромбоцитарні ЛЗ і/або антикоагулянти →розд. 16.4.
3. Додатково застосуйте симптоматичне лікування (напр., протисудомні ЛЗ, антидепресанти) та протидійте факторам, що погіршують перебіг СЧВ (напр., артеріальна гіпертензія, метаболічні порушення, інфекція).
Лікування медикаментозного червоного вовчака
1. Відміна ЛЗ, який викликав симптоми; у більшості випадків призводить до зникнення симптомів протягом декількох днів.
2. Застосування впродовж певного часу НПЗП та хлорохіну (або гідроксихлорохіну) рідко є необхідним.
3. ГК: в основному з метою досягнення швидкого контролю над серозитом.
4. Хворі з вовчаком, спричиненим застосуванням гідралазину, часто вимагають імуносупресивної терапії.
1. У випадку хворих у повній ремісії, без органних ушкоджень та супутніх захворювань, рекомендуються контрольні огляди кожні 6–12 міс., a у решти хворих — частіше.
2. Для оцінки активності СЧВ та діагностики загострень беріть до уваги: появу нових клінічних симптомів (вираженість і тип шкірних змін, артрит, серозит, неврологічні або психотичні прояви), лабораторні показники (загальний аналіз крові, концентрація креатиніну і альбуміну в сироватці, протеїнурія, осад сечі, концентрації компонентів С3 i С4 комплементу, титр антитіл до С1q і анти-нДНК в сироватці) та показники загальної активності захворювання (напр., SLEDAI).
3. Перед вагітністю, оперативним втручанням або лікуванням естрогенами необхідно визначити аФЛ.
4. Залежно від індивідуального ризику, особливо перед інтенсивною імуносупресивною терапією, слід виконати дослідження щодо інфікування HBV, HCV, ЦМВ і туберкульозною паличкою.
Синдром активації макрофагів (САМ)
Одна з набутих форм гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу (HLH) →розд. 15.16, яка спостерігається при ревматичних захворюваннях, найчастіше при генералізованій формі ювенільного ідіопатичного артриту, а в дорослих при СЧВ. Полягає у надмірній та пролонгованій активності макрофагів і Т-лімфоцитів (головним чином CD8+), що призводить до неконтрольованої запальної реакції. Спостерігаються: лихоманка (часто висока), гепатомегалія, спленомегалія і лімфаденопатія, неврологічні симптоми.
Діагностується на основі загальних критеріїв HLH, котрі, однак, не проходили підтвердження на популяції хворих із СЧВ. Необхідна диференційна діагностика з іншими вторинними формами HLH, спричиненими напр., інфекцією або злоякісною пухлиною, а також із сепсисом та загостренням СЧВ.
У лікуванні застосовують: ГК у високих дозах (ефективність ≈50 %), а в разі стероїдорезистентності циклоспорин, циклофосфамід або такролімус (80 % ремісій). Якщо стан хворого погіршується, починають лікування етопозидом з дексаметазоном і циклоспорином. До поганих прогностичних факторів належать: інфекція і концентрація СРБ >50 мг/л.
Під час грудного вигодовування, за відсутності протипоказань з боку дитини, можна продовжувати лікування гідроксихлорохіном, хлорохіном, азатіоприном, циклоспорином, преднізоном (при дозі >50 мг вигодовування слід провести через >4 год від прийому ЛЗ), імуноглобулінами, такролімусом, неселективними НПЗП і целекоксибом. Не призначайте метотрексату, ММФ, циклофосфаміду та інших окрім целекоксибу інгібіторів ЦОГ-2.
Хірургічні втручання
Перед операцією оцініть активність хвороби, оскільки операція може загострити її перебіг. Рекомендується попередньо досягнути ремісію, якщо відтермінування операції не становить загрози для життя хворого. Найшвидшого покращення можна досягнути застосуванням ГК у високих дозах.
Найчастіші причини смерті в ранньому періоді захворювання: інфекції і тяжкі органні зміни (ураження ЦНС, серцево-судинної системи, гостра вовчакова пневмонія, тяжка нефропатія), у пізнішому періоді: ускладнення лікування (інфекції) та наслідки пришвидшеного атеросклерозу, тромбоз. Прогресування органних пошкоджень залежить значною мірою від появи артеріальної гіпертензії та застосування ГК; позитивно впливає гідроксихлорохін. У разі адекватного діагнозу і лікування 10-річна виживаність спостерігається у ≈80 % хворих, a 20-річна — у 65 %. У понад половини хворих розвинуться тривалі пошкодження органів. Прогноз гірший у хворих із люпус-нефритом; незважаючи на лікування у 20 % хворих розвивається термінальна ниркова недостатність. Рецидиви СЧВ у трансплантованій нирці виникають надзвичайно рідко (2 %).
Системний червоний вовчак – симптоми, лікування
Системний червоний вовчак або СЧВ відноситься до групи системних аутоімунних захворювань з невідомим етіологічним фактором. Захворювання розвивається внаслідок генетично зумовлених збоїв імунної регуляції, що визначають утворення органонеспецифічних антитіл до антигенів клітинних ядер і призводять до розвитку так званого імунного запалення в тканинах органів.
Якщо виявлені симптоми червоного системного вовчака, лікування проводиться тільки після проведення диференціальної діагностики. Червоний системний вовчак інакше називають мультисистемним запальним захворюванням, оскільки відбувається ураження практично всіх органів і систем: суглобів, шкіри, нирок, головного мозку тощо.
У групу ризику розвитку СЧВ входять молоді жінки, які знаходяться в дітородному віці, особливо негроїдної раси – близько 70 % випадків СЧВ діагностуються саме у цієї групи населення. Однак СЧВ може розвинутися абсолютно в будь-якому віці, навіть в період новонародженості. Серед дитячого населення захворювання найбільше поширено у віковій групі 14-18 років, причому частіше хворіють дівчатка. Про причини виникнення червоного вовчака, симптоми і лікування захворювання наша стаття.
Причини розвитку СЧВ
Істинні причини розвитку СЧВ до теперішнього часу не встановлені. Виділяють кілька теорій розвитку системного червоного вовчака, які є спірними і мають як підтверджуючі, так і спростовуючі фактори:
Генетична теорія. Згідно цієї теорії, захворювання є генетично обумовленим. Однак конкретний ген, що провокує розвиток СЧВ, ще не виявлений.
Вірусна теорія. Виявлено, що у хворих, які страждають СЧВ, часто виявляється вірус Епштейна-Барр.
Бактеріальна теорія. Доведено, що ДНК ряду бактерій може стимулювати синтезування антиядерних аутоантитіл.
Гормональна теорія. У жінок, які страждають СЧВ, дуже часто виявляється підвищений рівень гормонів, пролактин і естроген. Також відзначається частий первинний прояв СЧВ у період вагітності або після пологів, коли жіночий організм зазнає величезні гормональні перебудови.
Дія фізичних факторів. Відомо, що ультрафіолетове випромінювання здатне запустити синтез клітинами шкіри аутоантитіл (у людей, схильних до СЧВ).
Жодна з вищеописаних теорій не може пояснити причину розвитку захворювання зі стовідсотковою точністю. Внаслідок цього про СЧВ говорять, як про поліетіологічне захворювання, тобто яке має кілька причин виникнення.
Види СЧВ
Системна червона вовчанка класифікується за стадіями перебігу захворювання:
Гостра форма, коли виникає системний червоний вовчак, симптоми характеризуються раптовим і різким проявом: значний підйом температури аж до фебрильних показників, швидке ураження декількох органів, висока імунологічна активність.
Підгостра форма характеризується періодичністю загострень, однак, з меншим ступенем вираженості симптоматики, ніж при гострому перебігу СЧВ. Ураження органів розвивається протягом перших 12 місяців захворювання.
Хронічна форма відрізняється тривалим проявом одного або кількох симптомів. Особливо характерно поєднання СЧВ з антифосфоліпідним синдромом при хронічній формі хвороби.
Патогенез СЧВ або що відбувається в організмі
Під дією певного причинного фактора або при їх поєднанні в умовах дисфункції імунної системи виникає «оголення» ДНК різних клітин. Ці клітини сприймаються власним організмом, як чужорідні або антигени. Організм негайно починає виробляти особливі білки-антитіла, які є специфічними до даних клітин та захищають від них. В результаті взаємодії антитіл і антигенів формуються імунні комплекси, що фіксуються в певних органах.
Даний процес призводить до розвитку імунної запальної реакції та ушкодження клітин. Найбільш часто уражаються сполучнотканинні клітини, тому хворобу СЧВ відносять до захворювань саме цієї тканини організму. Сполучна тканина широко представлена в усіх органах і системах, тому практично весь організм втягується в патологічний вовчаковий процес.
Імунні комплекси при фіксації на судинних стінках можуть провокувати тромбоутворення. Циркулюючі ж антитіла надають токсичну дію і призводять до анемії і тромбоцитопенії.
Відкриття вчених
Одними з двох останніх досліджень, на думку вчених, був відкритий механізм, керуючий агресією людського організму проти власних тканин і клітин. Це відкриває нові можливості для розробки додаткових діагностичних прийомів і дозволить розробити ефективні напрямки лікування СЧВ.
Це відкриття сталося, коли Американське управління контролю якості ліків збиралося озвучити рішення з приводу використання біологічного препарату «Бенлиста». Цей новий препарат «Бенлиста» (США), зараз вже дозволений до використання для лікування червоного вовчака.
Суть відкриття полягає в наступному.
При СЧВ організм виробляє антитіла проти власної ДНК, які називаються антинуклеарні антитіла (АНА). Таким чином, аналіз крові на АНА у пацієнта з підозрою на СЧВ дозволить правильно інтерпретувати діагноз.
Основною загадкою СЧВ був механізм потрапляння ДНК клітин назовні. У 2004 році було з’ясовано, що вибухоподібна загибель клітин нейтрофілів призводить до викиду їх вмісту, в тому числі, ядерної ДНК, назовні у вигляді ниток, між якими легко заплутуються патогенні віруси, гриби та бактерії. У здорових людей подібні нейтрофільні пастки легко розпадаються в міжклітинному просторі. У людей, які страждають СЧВ, протимікробні білки LL37 і HNP не дають зруйнуватися залишкам ядерної ДНК.
Ці білки і залишки ДНК разом здатні активувати плазмоцитоїдні дендритні клітини, які, в свою чергу, продукують білки (інтерферон), які підтримують імунну відповідь. Інтерферон змушує нейтрофіли випускати ще більше ниток-пасток, підтримуючи нескінченний патологічний процес.
Таким чином, на думку вчених, патогенез системного червоного вовчака полягає в циклі клітинної смерті нейтрофілів і хронічному запаленні тканин. Дане відкриття важливо як для діагностики, так і для лікування СЧВ. Якщо один з цих білків зможе стати маркером СЧВ – це значно спростить діагностику.
Ще один цікавий факт. Серед 118 пацієнтів, які брали участь в іншому дослідженні, спрямованому на виявлення дефіциту вітаміну Д у хворих із захворюваннями сполучної тканини. Серед 67 пацієнтів з аутоімунними захворюваннями (ревматоїдний артрит, червоний вовчак) дефіцит вітаміну Д виявлений у 52%, серед 51 хворих з фіброзом легень іншої природи – у 20%. Що підтверджує необхідність та ефективність додавання до натурального лікування аутоімунних захворювань вітаміну Д.
Симптоми червоного вовчака
Хвороба червоний вовчак симптоми викликає у відповідності зі стадіями розвитку патологічного процесу. При гострому первинному прояві червоного вовчака раптово виникає:
- лихоманка до 39 С
- слабкість
- стомлюваність
- болючість суглобів
Часто пацієнти можуть точно вказати дату початку клінічних проявів – настільки різка буває симптоматика. Через 1-2 місяці формується чітке ураження життєво важливих органів. Якщо хвороба прогресує і далі, то через рік-два хворі гинуть.
При підгострому перебігу червоного вовчака перші симптоми виражені менш яскраво, патологічний процес розвивається повільніше – ураження органів виникає поступово, протягом 1-1,5 роки.
При хронічному перебігу червоного вовчака кілька років постійно виявляється один або кілька симптомів. Загострення хвороби відбувається рідко, робота життєво важливих органів не порушується.
В основному ж початкові прояви системного червоного вовчака не мають специфічності, легко проходять при лікуванні протизапальними засобами, або самостійно. Ремісія відрізняється тривалістю перебігу. Рано чи пізно виникає загострення хвороби, найчастіше в осінньо-літні періоди внаслідок збільшення сонячного випромінювання, при цьому стан шкірних покривів у пацієнтів різко погіршується. З часом виникають симптоми ураження органів.
Шкіра, нігті, волосяний покрив
Залучення в патологічний процес шкіри – найбільш часті симптоми червоного вовчака у жінок, виникнення яких пов’язане з якимось причинним фактором: тривалий вплив сонячного світла, перебування на морозі, психоемоційний потрясіння (див. алергія на сонце – симптоми).
Досить характерно для СЧВ почервоніння ділянок шкіри біля носа і щік, за формою схоже на крила комахи метелика. Крім обличчя, еритема з’являється на відкритих ділянках шкіри – верхніх кінцівках, зоні декольте. Еритема схильна до периферичного розростання.
При дискоїдному червоному вовчаку шкірна еритема змінюється запальним набряком. Ця область поступово ущільнюється і через деякий час атрофується з формуванням рубця. Осередки дискоїдного вовчака зустрічаються на різних дільницях тіла, що свідчить про дисемінації процесу.
Ще один симптом СЧВ – капиллярит, який проявляється почервонінням, набряком і численними крововиливами у вигляді дрібних точок, локалізованих на подушечках пальців рук, підошвах і долонях.
Ураження волосся при СЧВ проявляється поступовим частковим або повним облисінням (див. причини випадіння волосся у жінок). У період загострення характерна зміна структури нігтів, яка часто приводить до атрофії навколонігтьового валика.
Осередкове облисіння або генералізоване, шкірний свербіж і кропив’янка – є найбільш характерними симптомами червоного вовчака. Крім шкірних проявів хворих турбують головні болі, болі в суглобах, зміни функції нирок і серця, перепади настрою від ейфорії до агресії.
Слизові оболонки
Частіше страждають слизові рота і носа: з’являються почервоніння, утворюються ерозії (енантеми) на слизовій і дрібні виразки у роті (див. мазі від стоматиту). При утворенні тріщин, ерозій та виразок червоної кайми губ виникає люпус-хейліт. Вогнища ураження стають у вигляді щільних синюшно-червоних бляшок, які болючі при прийомі їжі, схильні до виразок, мають чіткі межі і покриті іноді висівкоподібними лусочками.
Опорно-руховий апарат
До 90% хворих СЧВ мають ураження суглобів. Страждають дрібні суглоби, частіше пальців кисті (див. артрит пальців рук). Патологічний процес поширюється симетрично, приводячи до болю і скутості в суглобах. Часто розвиваються некрози кістки асептичного характеру. Крім суглобів кисті, страждають стегнові та колінні суглоби, що призводить до їх функціональної недостатності. Якщо в процес втягується зв’язковий апарат, то розвиваються контрактури непостійного характеру, а при важкому перебігу СЧВ – вивихи та підвивихи.
Органи дихання
Найбільш часто уражаються легені з розвитком двосторонніх плевритів, гострих вовчакових пневмонитів і легеневих геморагій. Дві останні патології є загрозливими для життя.
Серцево-судинна система
В переважній більшості випадків розвивається ендокардит Лібмана-Сакса з залученням в патологічний вовчаковий процес мітрального клапана. Стулки клапана зростаються, і формується стенозуючий порок серця. У разі розвитку перикардиту листки перикарда стають товщі. Міокардит провокує больовий синдром в області грудної клітини, збільшення розміру серця. Часто страждають дрібні і середні судини (в їх числі життєво важливі коронарні артерії і судини мозку), внаслідок чого хворі нерідко вмирають з-за інсульту мозку та ІХС.
Нервова система
Неврологічна симптоматика різноманітна, починаючи від мігрені і закінчуючи ішемічними атаками транзиторного типу та інсультами. Можливі епілептичні припадки, церебральна атаксія, хорея. Периферична нейропатія розвивається у п’ятої частини хворих, при якій дуже несприятливим явищем вважається запалення зорового нерва, що приводить до втрати зору.
Нирки. Важкий перебіг СЧВ призводить до формування вовчакового нефриту різного типу.
Коли діагностується червоний вовчак у дітей, симптоми спочатку проявляються у вигляді ураження суглобів (артралгії летючого характеру, гострий та підгострий періартрит) без прогресування, а також типові ураження шкіри за типом еритематозної висипки, з’являється анемія. Слід диференціювати СЧВ з атопічним дерматитом в дітей.
Диференціальна діагностика
Хронічний червоний вовчак диференціюють від червоного плоского лишаю, туберкульозної лейкоплакії і вовчака, раннього ревматоїдного артриту, синдрому Шегрена (див. синдром сухого ока). При ураженні червоної кайми губ хронічну СЧВ диференціюють від абразивного преканцерозного хейліту Манганотти і актиничного хейліту.
Оскільки ураження внутрішніх органів завжди схоже за течією з різними інфекційними процесами, СЧВ диференціюють від хвороби Лайма, сифілісу, мононуклеозу (інфекційний мононуклеоз у дітей: симптоми), ВІЛ-інфекції тощо.
Лікування червоного вовчака
Лікування підбирається індивідуально для конкретного пацієнта. Комплекс терапевтичних заходів проводиться в амбулаторних умовах.
Показаннями для госпіталізації є:
- стійка гіпертермія без видимої причини
- загрозливі для життя стани: злоякісна ниркова недостатність, гострий пневмоніт або кровотеча з легень
- неврологічні ускладнення
- різка тромбоцитопенія, значне зниження еритроцитів і лімфоцитів крові
- відсутність ефективності від амбулаторного лікування
Системний червоний вовчак в гострому періоді лікують гормональними препаратами (преднізолон, кортикостероїдні мазі див. список гормональних мазей від псоріазу) та цитостатиками (циклофосфамід) за схемою. Нестероїдні протизапальні ЛЗ (Диклофенак та ін., див. список уколів від болю) показані при наявності гіпертермії та розвитку ураження опорно-рухової системи.
При локалізації процесу в тому чи іншому органі проводиться консультація вузького спеціаліста і призначається відповідна коригуюча терапія.
Людям, страждаючим СЧВ, потрібно уникати перебування під прямими сонячними променями. Відкриті ділянки шкіри слід змащувати захисним кремом від УФ-променів.
Імунодепресивна терапія власними стовбуровими клітинами дуже ефективна, особливо у важких випадках. У більшості випадків припиняється аутоімунна агресія, і стан пацієнта стабілізується.
Величезне значення має дотримання здорового способу життя, відмова від шкідливих звичок, посильне фізичне навантаження, раціональне харчування і психологічний комфорт.
Прогноз і профілактика
Слід зазначити, що повного лікування від СЧВ домогтися неможливо.
Прогноз для життя при адекватному і своєчасному лікуванні сприятливий. Близько 90% хворих виживають 5 і більше років після початку захворювання. Прогноз несприятливий при ранньому початку захворювання, високої активності процесу, розвитку вовчакового нефриту, приєднанні інфекції. Прогноз для життя несприятливий при розвитку СЧВ у осіб чоловічої статі.
Зважаючи на нез’ясовану етіологію первинної профілактики СЧВ немає. Для профілактики загострень слід уникати прямої інсоляції і максимально захищати шкіру (одяг, сонцезахисні креми тощо).
Профілактика загострень СЧВ у дітей полягає в організації домашнього навчання, профілактики інфекцій і зміцнення імунітету. Вакцинацію можна проводити тільки в період абсолютної ремісії. Введення гамма-глобуліну можливо лише за наявності абсолютних показань.