Діабет та інсулін. Що потрібно знати пацієнту

Інсулін – ​білковий гормон, що виробляється підшлунковою залозою і регулює рівень цукру (глюкози) в крові. Інсулін синтезується в b-клітинах, які входять в окремі групи клітин підшлункової залози – ​острівці Лангерганса. Слово «інсулін» (від лат. insula – ​острів) вказує на «острівкові» походження гормона. Інсулін був уперше виділений із підшлункової залози в 1921 році в Канаді Фредеріком Бантингом і Чарльзом Бестом. Визнанням їхнього відкриття стала Нобелівська премія з фізіології та медицини, якої вони були удостоєні в 1923 році.

Які функції виконує інсулін в організмі?

Інсулін – ​найважливіший регулятор проміжного обміну речовин. Головна його дія полягає у зниженні рівня цукру в крові: він полегшує поглинання і використання глюкози м’язовими й жировими клітинами та гальмує утворення нових молекул глюкози в печінці. Крім того, він сприяє запасанню глюкози в клітинах у формі глікогену, а також накопиченню інших речовин – ​потенційних джерел енергії (жиру, білка). Інсулін виробляється безперервно, але швидкість його секреції змінюється. Основним стимулом для його вивільнення і синтезу в додатковій кількості є підвищення рівня глюкози в крові. Після потрапляння у кровообіг інсулін швидко інактивується, головним чином в печінці та нирках; період його напіввиведення в організмі становить усього кілька хвилин.

Порушення секреції інсуліну внаслідок загибелі b-клітин – ​абсолютна недостатність інсуліну – ​є ключовою ланкою патогенезу цукрового діабету (ЦД) 1 типу. Порушення дії інсуліну на тканини – ​відносна інсулінова недостатність – ​відіграє важливу роль у розвитку ЦД 2 типу.

Кому показана інсулінотерапія?

У людей із ЦД 1 типу інсулін не виробляється взагалі, тому замісна терапія інсуліном – ​єдиний спосіб зберегти життя, і 100% таких хворих потребують введення препаратів інсуліну.

На певному етапі ЦД 2 типу також порушуються утворення та викид інсуліну, і тоді його необхідно додатково вводити ззовні.

Абсолютний чи відносний дефіцит інсуліну призводить до того, що глюкоза не може потрапити в клітини і її рівень у крові підвищується.

При ЦД 2 типу інсулінотерапія забезпечує підтримання гарного самопочуття, допомагає уникнути розвитку ускладнень хвороби і вести активний спосіб життя, якщо рівень цукру в крові постійно залишатиметься в межах від 3,9 до 10 ммоль/л.

Інсулін – ​найефективніший засіб, що знижує цукор у крові. Сучасні препарати інсуліну ультракороткої, подовженої та комбінованої дії максимально наближено відтворюють фізіологічну концентрацію гормона інсуліну подібно до того, як це відбувається у здорової людини.

Саме тому за допомогою цих препаратів можна досягти найкращих результатів лікування.

Препарати інсуліну

За тривалістю дії розрізняють 5 типів препаратів інсуліну.

Тип інсуліну підбирається індивідуально залежно від віку, маси тіла, глікемічного контролю, способу життя, побажань пацієнта тощо.

Способи введення інсуліну

Інсулін вводиться підшкірно за допомогою інсулінового шприца, шприц-ручки або спеціальної помпи-дозатора. Сьогодні в Україні найбільшого поширення набуло застосування шприц-ручок.

До переваг останніх належать:

• простота в застосуванні;
• можливість точного набору дози;
• можливість контролю введення (за клацанням);
• психологічний комфорт для пацієнта

Етапи введення інсуліну шприц-ручкою

Перш ніж використовувати інсулін, необхідно розрахувати, хоча б орієнтовно, на скільки вистачить картриджа (або готової ручки). Проста математика: концентрація інсуліну в картриджі, як правило, 100 Од на 1 мл, у картриджі – ​3 мл, тобто в ручці 300 Од; тепер ділимо 300 Од на добову дозу інсуліну. Наприклад, якщо Ви вводите по 24 Од людського інсуліну двічі на день, то 48 Од – ​Ваша добова доза; 300 : 48 = 6,25 дня (тобто 1 картриджа вистачить на 6 повних днів). Цей простий підрахунок необхідний для планування витрат препарату, особливо це важливо у разі подорожей на далеку відстань.

• Перед введенням людського інсуліну добре його перемішайте, щонайменше 10 разів прокатавши ручку або картридж між долонями.
• Далі слід провести тест: 1-2 Од розчину випустити просто в повітря; якщо на кінчику голки з’явиться крапля – ​ручка працює добре.
• На наборному кільці ручки виставте потрібну кількість одиниць (дозу).
• Сформуйте складку.
• Повільно та обережно введіть голку, натисніть на кнопку шприц-ручки, намагайтеся тиснути тільки на кнопку, а не на саму шприц-ручку, щоб не було грубого натиску на місце ін’єкції.
• Після ін’єкції потримайте шприц-ручку ще 10 секунд, потім голку можна висунути, а складку відпустити

Куди і як вводити інсулін

1. Інсулін завжди вводиться у підшкірно-жирову клітковину, і тільки звідти він всмоктується та здійснює свою дію.

Не треба занурювати голку глибоко в шкіру. Достатньо лише ввести носик голки у шкіру й натиснути кнопку на ручці.

Найзручніші місця – ​це живіт і стегна.

Адже саме сюди людина може колоти самостійно. Інші місця (сідниці, плече) є незручними, оскільки зростає ризик введення інсуліну в м’яз.

3. Місце ін’єкції необхідно постійно змінювати.

Краще рухатися від місця попереднього уколу за годинниковою стрілкою, відступаючи приблизно 1-2 см

Голки для шприц-ручок

Вибір довжини голки

Сьогодні в продажу представлені голки різної довжини – ​4, 5, 6, 8 та 12 мм. Голки завдовжки 5 або 6 мм цілком досить для ін’єкції як дітям, так і дорослим особам, навіть із зайвою вагою.

Ін’єкції голками завдовжки 4, 5 та 6 мм можна виконувати без формування шкірної складки.
Кут введення 90°.

У разі використання голок завдовжки 8 та 12 мм необхідно формувати шкірну складку.
Такий метод знижує ризик введення інсуліну внутрішньом’язово.
Кут введення – ​90°.

Зібрати складку на животі чи нижній кінцівці легко, набагато складніше зробити це на сідницях чи верхній кінцівці (за відсутності сторонньої допомоги).

Шкірну складку збирають за допомогою вказівного та великого пальців (можна допомогти середнім пальцем). При спробі зібрати складку всією рукою виникає можливість захоплення м’яза з підшкірними тканинами, що може призвести до внутрішньом’язової ін’єкції.
Не слід стискати шкіру до відчуття болю.

Голки недарма називають одноразовими; їх треба змінювати після кожної ін’єкції, адже в момент проходження крізь шкіру голка затуплюється і забивається шкірою.

У разі тривалого використання тупих голок, а також при недотриманні правил ін’єкції виникають ліподистрофії – ​зміни підшкірно-жирової клітковини у вигляді комків або витончення шкіри, у яких погано всмоктується інсулін.

Догляд за місцями ін’єкцій

1. Перед виконанням ін’єкції необхідно оглянути ділянку шкіри.
2. Не рекомендовано виконувати ін’єкції крізь одяг.
3. Якщо ділянка має ознаки ліподистрофії, запалення, набряку чи інфекції, слід змінити місце ін’єкції.
4. У разі забруднення шкіри може з’явитися необхідність обробити її спиртом чи іншим антисептиком (але необхідно зачекати, доки ділянка шкіри стане сухою).
5. Якщо хворий дотримується правил особистої гігієни, потреби обробляти шкіру може і не виникнути.

Зберігання інсуліну

• Уникати потрапляння прямих сонячних променів.
• Уникати дуже низьких (<0°С) і дуже високих температур (>30°C).
• Не заморожувати.

НЕ ПІДДАВАЙТЕ ІНСУЛІН ДІЇ ЕКСТРЕМАЛЬНИХ ТЕМПЕРАТУР

• Зберігайте нові інсулінові картриджі або ручки в холодильнику.
• Новий картридж перед першою ін’єкцією дістаньте з холодильника не менш ніж за 1 годину до виконання уколу.
• Інсуліновий картридж, який уже був відкритий і використовується, зберігайте в тумбочці, сумці або шухляді при кімнатній температурі.
• Відкритий картридж можна зберігати при кімнатній температурі не більш як 1 місяць.

Якій шприц-ручці надати перевагу?

Результати великого дослідження за участі пацієнтів із ЦД 1 і 2 типу показали, що серед шприц-ручок AllStar ® (Sanofi-Aventis), HumaPen ® (Eli Lilly), NovoPen 4 ® (Novo Nordisk) та ручок виробництва інших компаній найзручнішою в застосуванні є шприц-ручка AllStar ® (Tschiedel B. et al., 2014).

Перевагами шприц-ручки багаторазового використання AllStar ® є:

• простота набору дози;
• можливість установки дози в межах 1-80 МО з кроком в 1 МО;
• можливість виправити набрану дозу в разі помилки;
• легкість зміни картриджа;
• звуковий супровід набору дози, введення інсуліну та зміни картриджа.

Корисні поради

1. Не рекомендовано використовувати:

• прострочений інсулін;
• інсулін, що змінив свій колір (пожовк, потемнів, став мутним або має осад, а перед тим був прозорий, містить пластівці).

2. У жодному випадку не давайте користуватися власною шприц-ручкою та картриджем іншим особам, навіть якщо голку було замінено – ​можна передати іншим людям серйозну інфекцію або ж отримати серйозне інфекційне захворювання від них.
3. Ніколи не використовуйте шприц-ручку у разі її пошкодження або якщо не впевнені, що вона працює належним чином.
4. При використанні різних типів інсуліну необхідно застосовувати шприц-ручку іншого кольору для кожного типу інсуліну.
5. Завжди необхідно мати резервний метод введення інсуліну (наприклад, запасний інсуліновий картридж і запасну шприц-ручку, або ж інсуліновий шприц U‑100).
6. Новий картридж необхідно дістати з холодильника принаймні за 1 годину до виконання ін’єкції. Холодний інсулін більш болючий під час введення.
7. Не слід обробляти спиртом місце ін’єкції. Спирт сушить шкіру й може викликати подразнення. Інсулінові голки дуже тонкі, і якщо дотримуватися гігієни та правил виконання ін’єкції, ризик місцевого запалення практично дорівнює нулю. Постійно перед кожною ін’єкцією використовувати спирт немає потреби, але не завадить про всяк випадок завжди мати із собою спиртові серветки.
8. Після ін’єкції пролонгованого (базального) інсуліну їсти не треба, оскільки цей інсулін вводиться для підтримання стабільного рівня цукру в крові тривалий час (≥12 годин) і починає діяти в середньому через 1,5 години.
9. Не замінюйте інсуліновий картридж, аж поки він не стане порожнім, не завершиться термін його придатності або поки він не зламається. Його можна використовувати для багаторазових ін’єкцій.
10. Чи не витікає інсулін із голки після ін’єкції? Якщо так трапилося, можливо, голку було витягнуто зі шкіри раніше, ніж необхідна доза потрапила у кров. Тримайте голку у шкірі впродовж 5-10 секунд після натискання на кнопку шприц-ручки.
11. Якщо у віконці лічильника дози з’явилася цифра 0, це означає, що було введено всю необхідну дозу інсуліну. Іноді, особливо на початкових етапах навчання або якщо в пацієнта поганий зір, трапляється, що доза вводиться не до кінця. Тоді на табло з’являється цифра 2, 3 тощо. Аби цього уникнути, необхідно орієнтуватися на клацання наборного кільця: одне клацання – ​1 одиниця інсуліну.

Література:

1. Оgormonah.ru/lechenie/vvedenie-insulina-pri-diabete.html.
2. Матсумура М., Монден Й., Накатани Т. и др. Совершенствование гликемического контроля посредством переподготовки в применении методов введения инсулина. Diabetes, 2007; 56 (S1): Аннотация 0157-OR.
3. Хирш Л.Дж., Клафф Л.Дж., Бейли Т.С. и др. Сравнительный гликемический контроль, безопасность и данные о пациентах для использования новых инсулиновых шприц-ручек 32 калибра длиной 4 мм в отношении взрослых пациентов с диабетом. Current medical Reseearch and Opinion@ 2010; 26: 1531-41.
4. Методичні рекомендації. Вдосконалення лікування хворих на цукровий діабет шляхом підвищення знань стосовно техніки самовведення інсуліну. Член-кор. НАМН України, професор, д.м.н., Маньковський Б.Н., к.м.н. Жердьова Н.М., НМАПО ім. П.Л. Шупика, м. Київ, 2012.
5. Інструкція із застосування AllStar®, шприц-ручка багаторазового використання. Сертифікат відповідності № UA. TR.039.142-16 від 29.06.2016.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (41) березень 2018 р.

Новорапід ® Флекспен ® (Novorapid ® Flexpen ® ) (269681) – інструкція із застосування ATC-класифікація

допоміжні речовини: гліцерин, фенол, метакрезол, цинку хлорид, натрію хлорид, натрію гідрофосфат дигідрат, натрію гідроксид, кислота хлористоводнева, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма

Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: безбарвна рідина без каламуті та сторонніх частинок. У процесі зберігання можуть з’являтися сліди дуже тонкого осаду.

Фармакотерапевтична група

Протидіабетичні засоби. Інсулін та аналоги для ін’єкцій швидкої дії. Код АТX А10А В05.

Фармакологічні властивості

НовоРапід ® ФлексПен ® — аналог короткодіючого людського інсуліну.

Дія лікарського засобу НовоРапід ® ФлексПен ® настає раніше порівняно з розчинним людським інсуліном, при цьому рівень глюкози в крові стає нижчим протягом перших 4 годин після прийому їжі. При підшкірній ін’єкції тривалість дії препарату НовоРапід ® ФлексПен ® коротша порівняно з розчинним людським інсуліном.

Дія препарату НовоРапід ® ФлексПен ® настає через 10–20 хв після підшкірного введення. Максимальний ефект розвивається між 1 і 3 годинами після ін’єкції. Тривалість дії — від 3 до 5 годин.

При розрахунку дози в молях інсулін аспарт еквіпотенційний розчинному людському інсуліну.

У клінічних дослідженнях було показано, що у хворих на цукровий діабет І типу при застосуванні препарату НовоРапід ® ФлексПен ® рівень глюкози після прийому їжі нижчий, ніж при введенні людського інсуліну. У двох довготривалих відкритих дослідженнях пацієнтів з цукровим діабетом І типу взяло участь 1070 та 884 пацієнти відповідно. НовоРапід ® знижував глікозильований гемоглобін на 0,12% та 0,15% порівняно з розчинним людським інсуліном, що має неясну клінічну значущість.

У клінічних дослідженнях за участю хворих на цукровий діабет І типу було показано, що при застосуванні інсуліну аспарт знижувався ризик нічної гіпоглікемії порівняно з застосуванням розчинного людського інсуліну. Ризик денної гіпоглікемії достовірно не збільшувався.

Особи літнього віку

У дослідженні фармакодинаміки і фармакокінетики інсуліну аспарт та розчинного людського інсуліну відносні розходження значень показників фармакодинаміки у осіб літнього віку з цукровим діабетом ІІ типу були такими ж, як у практично здорових осіб і молодших пацієнтів.

Діти та підлітки

У дітей при лікуванні препаратом НовоРапід ® ефективність тривалого контролю рівня глюкози в крові була такою ж, як і при лікуванні розчинним людським інсуліном.

У клінічному дослідженні фармакодинамічний профіль інсуліну аспарт у дітей віком від 2 до 17 років і дорослих був однаковий.

Ефективність та безпека застосування лікарського засобу НовоРапід ® ФлексПен ® як болюсного інсуліну в поєднанні з інсуліном детемір або інсуліном деглюдек як базальним інсуліном вивчалася у двох рандомізованих клінічних дослідженнях у дорослих та дітей віком від 1 до 18 років (n = 172) тривалістю понад 12 місяців. В дослідженнях брали участь 167 дітей віком 1–5 років, 260 дітей віком 6–11 років та 285 дітей віком 12–17 років. Покращення показника HbA_1c та профілю безпеки були порівнянними у різних вікових групах.

У клінічних дослідженнях, що були проведені за участю 322 вагітних, хворих на цукровий діабет І типу, порівнювали безпеку та ефективність інсуліну аспарт і людського інсуліну. При цьому не було виявлено будь-якого негативного впливу інсуліну аспарт на жінку або на плід/новонародженого порівняно з розчинним людським інсуліном.

Крім того, у дослідженні, проведеному за участю 27 вагітних жінок, хворих на цукровий діабет, був показаний аналогічний рівень безпеки цих препаратів інсуліну, а також значне поліпшення контролю за рівнем глюкози після прийому їжі в групі застосування інсуліну аспарт.

Заміщення у препараті НовоРапід ® ФлексПен ® амінокислоти проліну в положенні В-28 молекули інсуліну на аспарагінову кислоту зменшує утворення гексамерів, які формуються при введенні розчинного людського інсуліну. Отже, НовоРапід ® ФлексПен ® швидше надходить до кровотоку з підшкірної жирової клітковини порівняно з розчинним людським інсуліном.

Час досягнення максимальної концентрації в середньому наполовину коротший, ніж для розчинного людського інсуліну. Максимальна концентрація інсуліну в крові хворих на цукровий діабет І типу — 492 ± 256 пмоль/л — досягається через 40 хв після підшкірного введення препарату НовоРапід ® ФлексПен ® у дозі з розрахунку 0,15 ОД/кг маси тіла. Рівень інсуліну повертається до початкового через 4–6 год після введення. Інтенсивність всмоктування трохи нижча у хворих на цукровий діабет ІІ типу. Тому в них максимальна концентрація інсуліну трохи нижча — С_max (352 ± 240 пмоль/л) і досягається пізніше — через 60 хв. При введенні препарату НовоРапід ® ФлексПен ® варіабельність часу досягнення максимуму концентрації у того самого хворого істотно менша, а рівень максимальної концентрації — більший, ніж при введенні людського розчинного інсуліну.

Діти і підлітки

Фармакокінетику і фармакодинаміку препарату НовоРапід ® ФлексПен ® досліджували у дітей і підлітків, хворих на цукровий діабет І типу. Інсулін аспарт швидко всмоктувався у пацієнтів обох вікових груп, при цьому час досягнення максимальної концентрації в крові був таким самим, що й у дорослих. Проте рівень максимальної концентрації був різним у дітей різного віку, що вказує на важливість індивідуального підбору доз препарату НовоРапід ® ФлексПен ® .

Особи літнього віку

У хворих на цукровий діабет ІІ типу літнього віку відносні розходження значень показників фармакокінетики між інсуліном аспарт і розчинним людським інсуліном були такими ж, як у практично здорових осіб і у хворих на цукровий діабет молодшого віку. У хворих старшої вікової групи була знижена швидкість всмоктування, про що свідчить більш тривалий час досягнення максимальної концентрації інсуліну (t_max) — 82 хв, тоді як значення його максимальної концентрації (C_max) були такими ж, як у хворих на цукровий діабет ІІ типу молодшого віку і трохи нижчими, ніж у хворих на цукровий діабет І типу.

Порушення функції печінки

У хворих з порушеннями функції печінки t_max збільшувалося до 85 хв (в осіб з нормальною функцією печінки t_max = 50 хв). Значення AUC, C_max і CL/F в осіб зі зниженою функцією печінки були такими ж, як в осіб з нормальною функцією печінки.

Порушення функції нирок

У 18 осіб з різним станом функції нирок (від нормального до тяжкої недостатності) визначали фармакокінетику інсуліну аспарт після його одноразового введення. При різному рівні кліренсу креатиніну не було виявлено істотних розходжень значень AUC, C_max і CL/F інсуліну аспарт. Кількість даних про хворих з помірними і тяжкими порушеннями функції нирок була обмежена. Хворих з нирковою недостатністю, які перебували на діалізі, не обстежували.

Показання

Лікування цукрового діабету у дорослих, підлітків та дітей віком від 1 рокy.