Рекомендації щодо нейрореабілітації пацієнтів після інсульту

Постінсультна реабілітація — ​це комплекс заходів, спрямованих на продовження інтенсивної, невідкладної терапії, щоб зробити все можливе, аби зменшити шкоду, нанесену головному мозку хворого. Основна мета таких інтервенцій полягає в тому, щоб почати діяти одразу ж після екстреного лікування, щоб пацієнти могли максимально швидко адаптуватися та відновити соціальне функціонування.

До вашої уваги наведено стислий огляд рекомендацій Австрійської асоціації з боротьби з інсультом (ASS, 2018) щодо постінсультної нейрореабілітації пацієнтів.

Розрізняють ранню та пізню, або довгострокову реабілітацію. Для науково обґрунтованих рекомендацій щодо лікування доцільніше послуговуватися термінами «нейрорепарація», «нейро­пластичність» та «нейровідновлення». Це означає, що в процесі реабілітаційних заходів фазу нейропротекції, що важлива у гострому періоді інсульту, завершено, натомість ­починається фаза нейрорепарації (Neuhaus et al., 2017). Тобто мета таких інтервенцій — ­запобігання смерті нейронів — поступово замінюється на реорганізацію нейронних мереж (Cramer et al., 2011). Усе це свідчить про значущість біологічних процесів у головному мозку людини, що є важливими чинниками для захисту та її відновлення.

Класи та рівні доказовості проведених досліджень наведено в таблиці 1.

Чимало лікарів-неврологів вважають, що реабілітація відрізняється від екстреної терапії як з погляду часу, так і застосовуваних заходів, і є обов’язковою до проведення іншими медичними фахівцями та/або установами. Реабілітація не є надважливою щодо забезпечення безперервного ­лікуван­ня, але у повсякденній медичній практиці іноді недоступна через обмежені ресурси під час надання швидкої допомоги. Це виправдовувало застосовуваний раніше традиційний підхід щодо подальшого відновлення пацієнтів після інсульту, тобто моделі догляду, яка передбачала наступний, а не паралельний метод допомоги. А зважаючи на особливості біологічних процесів унаслідок інсульту, можна констатувати гостру потребу саме в ранній реабілітації (бажано вже протягом 24 годин). Отже, ­процеси нейропротекції та нейрореабілітації потребують інтегрованого терапевтичного підходу. Крім того, це важливо для прийняття рішення щодо раннього призначення відповідних медикаментозних засобів.

Протягом останніх двох десятиліть відбулися серйозні зміни в згаданій царині. Зокрема, ­завдяки покращенню якості методів візуалізації з’явилася можливість мати точніше уявлення про репара­тивні процеси в головному мозку. Був підтверджений той факт, що захист нервово-­судинної ­системи від ішемічного ушкодження має першорядне значення. Ділянку ішемічної напів­тіні можна врятувати іноді навіть упродовж 24 годин після інсульту шляхом відновлення адекватної ­перфузії тканин мозку та застосування нейропротективних препаратів. У цьому контексті необхідно пере­глянути пасивні (позиціонування, покращення капілярного кровотоку внаслідок збільшення пере­хідного кровообігу) або активні заходи (методи нейропротекції щодо реканалізованих артеріальних судин) та провести належні клінічні дослідження. Щодо репаративної ­терапії, то варто відмітити метод лікування стовбуровими клітинами, моноклональними антитілами, біологічними екстрактами тканин тварин, генну ­терапію тощо. Загалом завдяки безпрецедентній точності молекулярно-динамічної моделі візуалізації сьогодні є можливість відобразити патофізіологічні ­процеси детально та протягом певного часу, співставивши з клінічним перебігом (Neuhaus et al., 2017).

Окрім того, 2017 року розроблено нові глобальні стратегії щодо основ реабілітації пацієнтів та їхніх родичів. Протокол «Реабілітація 2030», підготований Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), «Звіт про інсульт у Європі» Європейського альянсу боротьби з інсультом (SAFE), а також Програма дій 2018–2030 рр., створена сумісно Європейською асоціації з боротьби з інсультом (ESO) та SAFE, були створені з метою визначення необхідності та важливості нейрореабілітації після інсульту. «Білль про права людини після інсульту» (ВООЗ) також акцентує увагу на діагностиці, реабілітації та значущості залучення пацієнтів до процесу відновлення після інсульту.

Інсультні блоки та рання реабілітація

В інсультному блоці вдається досягти зниження показників смертності та інвалідності. У ­доб­ре обладнаному інсультному блоці надають цілеспрямовану допомогу та реабілітацію, але не проводять невідкладну діагностику та терапію.

Це забезпечується належним чином підібраним медичним персоналом, який включає фізіо­терапевтів, реабілітологів, логопедів, психологів та соціальних працівників. Зокрема, у деяких ­клініках також передбачено ​​ще і музичну терапію. Всі пацієнти мають пройти якнайшвидше невро­логічне обстеження з використанням перевірених ефективних шкал.

Рекомендовано регулярні (принаймні щотижневі) консультації з головним неврологом та ­іншими лікарями для визначення і документування мети та прогресу терапії. У таких пацієнтів важливо врахувати супутні захворювання або наявну інвалідність. Скринінг на депресію також є обов’язко­вим, до того ж слід зважати і на інші психічні розлади.

Когнітивний скринінг також є важливою складовою оцінювання стану хворого та його ­лікуван­ня. Невід’ємні складові цього процесу — ​виписка пацієнта з інсультного блоку, визначення та органі­зація подальших реабілітаційних заходів.

Будь-які втручання слід обговорювати з родичами якомога детальніше та швидше, адже вони також відіграють активну роль у реабілітації.

Пацієнти з легкою та середньою серцевою недостатністю отримують користь від ранньої реабілітації. Такі пацієнти та їхні родичі мають бути добре поінформовані про інсульт, його причини, лікування та профілактику. Це може відбуватися як індивідуально, так і у групі.

Амбулаторна, напівстаціонарна та довгострокова реабілітація

Під час планування та організації наступного огляду за постінсультними хворими слід враховувати супроводжувальні документи, які видають на момент виписки, та проводити не пізніше ніж через 3 місяці. Контрольний список постінсультних проблем (PSC) є перевіреним ­інструментом при наданні довгострокової допомоги.

Наступний контрольний огляд із відповідним записом показників стану пацієнта варто проводити через 12 місяців, а потім щорічно впродовж трьох років.

Раннє виписування з лікарні — ​концепція, розроблена переважно у Великій Британії та Скандинавії для запровадження ранньої підтримки хворих з інвалідністю легкого та помірного ступенів реабілітаційною командою вдома та у громаді. Це замінює тривале стаціонарне лікування. Варто зазначити, що такий підхід може сприяти ранній інтеграції пацієнта в суспільство та економічній ефективності. Для цього важливе залучення необхідних ресурсів. Наприклад, в Австрії така концепція наразі є мало застосовуваною через різні обмеження у фінансуванні. Міжнародний досвід свідчить, що госпіталізацію можна скоротити в середньому на 6 днів, а ризик втрати праце­здатності або летального наслідку — ​знизити на 20 % (рівень А). Пацієнти після тяжкого інсульту повинні мати право на стаціонарну реабілітацію.

За наявними даними наукових джерел, тренування за методикою активності повсякденного життя (ADL) у домашніх умовах після виписки є ефективним упродовж року після інсульту (­рівень B). Хворі, які вижили після інсульту, часто скаржаться на м’язову слабкість як у постраждалих, так і непостраждалих кінцівках, а також на знижену кардіореспіраторну витривалість. Фізична активність покращує рухову здатність, знижує показники інвалідності та допомагає боротися з ­іншими проблемами, пов’язаними з інсультом (рівень B). Застосовуючі відповідні алгоритми, можна покращити когнітивні функції, настрій та зменшити втомлюваність. Програми фізичної реабілітації слід розробити та запропонувати всім постінсультним пацієнтам, які можуть брати в них участь за фізичним станом.

Хоча в багатьох країнах потрапити до реабілітаційного центру часто проблематично, для ­багатьох пацієнтів, які зазнали інсульту, такі заклади наразі доступні в Австрії. На думку лікарів-­неврологів, запропоновані там лікувальні методи, які належать до специфічної терапії, надто мало, тому їхнє адекватне використання неможливе. Це стосується проблем із мовленням та ­спілкуванням, когні­тивних порушень, зниження настрою та мотивації. Тому варіанти логопедії, когнітивних ­тренінгів та інших подібних підходів мають бути доступними у реабілітаційних або соціальних медичних центрах. Слід зазначити, що індивідуальні методи лікування необхідно розробляти згідно з особис­тими проблемами та потребами пацієнтів. Загалом кожен хворий має отримати ­письмовий план подальшої терапії після виписки з лікарні.

Пізня реабілітація та реінтеграція

Є загальні стійкі проблеми, що насамперед чинять вплив на когнітивний розвиток, настрій та психічний стан пацієнта, який переніс інсульт. Як правило, їх можна контролювати вторин­ними профілактичними препаратами. Даних щодо того, чи покращує подальша реабілітація стан після одного року застосування, наразі небагато. Проте в осіб із тривалою втратою праце­здатності, як правило, спостерігається наступне погіршення стану та розвиваються супутні розлади. Тому пацієнти з хронічними проявами мають знаходитися під ретельним, ­регулярним контролем лікаря-невролога. Такі хворі часто страждають на спастичність, біль, парестезію та порушення температурної чутливості. У цій ситуації доречним є використання PSC як інстру­мента для скринінгу, за допомогою якого лікар може швидко виявити слабкі місця пост­інсультного хворого.

Незважаючи на незначну кількість досліджень, методики фізично орієнтованого підходу, такі як тренування балансу, вправи для верхніх та нижніх кінцівок, продемонстрували позитивні ефекти в пацієнтів навіть протягом понад одного року після інсульту. Хоча Кокранівський ­аналіз не дозволив зробити чітко сформованих висновків, проте було продемонстровано загальну пози­тивну тенденцію (Pollock et al., 2014).

Для багатьох пацієнтів більш молодого віку покращення якості життя та повернення до роботи є принциповими питаннями, а також незамінним джерелом доходу. Тому професійна ­реабілітація має вирішальне значення для багатьох осіб, які зазнали інсульту. Всі пацієнти та їхні родичі мають право отримати від лікаря результати повторного оціню­вання невро­логічного стану через 6–12 місяців, а потім регулярно протягом щонайменше трьох років після інсульту.

Терапевтичні заходи

Реабілітація після інсульту — ​це цілеспрямований процес, що дає пацієнтові змогу досягти найкращого фізичного, когнітивного, емоційного, соціального та функціонального рівня діяльності (рівень А). Відповідні заходи слід починати якомога раніше (протягом 24–48 годин) після інсульту (рівень B) із залученнями міждисциплінарної професійної команди у спеціалізованому медичному закладі (рівень А).

Терапевтична оцінка

Спочатку варто провести терапевтичне оцінювання (бажано протягом 48 годин) та аналіз специфічних функціональних обмежень кожного пацієнта на різних рівнях за Міжнародною класифі­кацією функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ; WHO, 2018). Ця система дозволяє визначити функціональний стан хворого, рівень його активності, можливість інтегрування у соціальне середовище тощо. Вибір відповідних стандартизованих інструментів залежить від основних порушень у пацієнта, практичності, актуальності, а також мети реабілітації (рівень B). У таблиці 2 наведено приклади стандартизованих інструментів оцінки постінсультних ­пацієнтів у період реабілітації за функціональними рівнями Міжнародної класифікації функціонування обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ).

Завдяки результатам, отриманим після виконаних зазначених процедур, міждисциплінарна команда разом із пацієнтом та його рідними, оточуючими може визначити й узгодити цілі ­лікування, які можна регулярно переглядати. Хоча структуру первинної реабілітації ­розробляють залежно від можливостей та рівня функціонування хворого (наприклад, сила, тонус, дихання тощо), тому слід чітко окреслити мету заходів/участі пацієнта задля його чіткого мотивування (рівень А).

Рання терапевтична оцінка також може сприяти отриманню початкових прогностичних ознак щодо відновлення функціонування (рухливості пальців/кінцівок протягом 48 годин) або повсякденної активності (за індексом Бартела впродовж 5 днів), що, окрім визначення мети реабілітацій­ного підходу, дозволяє обрати найбільш оптимальні та індивідуальні методи терапії (Langhorne et al., 2011).

Фаза невідкладного лікування та мобілізації

Час початку мобілізації залежить від різних чинників, таких як життєві ознаки, етіологія та супутні захворювання, і визначається індивідуально терапевтичною командою. Дуже рання — ​це мобі­лізація поза ліжком протягом 24 годин (AVERT Trial Collaboration Group, 2015). Неможливо надати загальну рекомендацію для кожного пацієнта, однак при ранній мобілізації застосування коротших, менш інтенсивних заходів лікування, схоже, має кращий ефект, аніж довготривала ­тера­пія (рівень В) (Bernhardt, 2016).

Фаза тренувань та реабілітації

Завдяки активації пластичних процесів, найфункціональніші зміни можна очікувати протягом перших декількох тижнів або місяців. Саме тому інтенсивна реабілітація може мати найбільший вплив, але її не завжди буває достатньо протягом цього періоду. Однак на практиці більшість дня пацієнти проводять на самоті та неактивно, у положенні сидячи або лежачи вдома або у спеціалізованому закладі. Вища інтенсивність вправ із погляду тривалості у сприятливому для ­відновлення стимулюючому середовищі сприяє позитивному ефекту на функціональне одужання пацієнтів (Janssen, 2014).

Рекомендовано виділяти по кілька годин на день на тренувальні заходи у різних терапевтичних практиках, орієнтованих на конкретну задачу (Wein, 2018). Крім того, слід надати таким хворим можливість самостійно тренуватися у складних, мотивуючих умовах (рівень А).

Проте успіх терапії залежить не лише від тривалості, але й від складових лікування. Багато так званих традиційних концепцій терапії, які емпірично розвивалися протягом останніх десятиліть, не продемонстрували індивідуальних переваг. Тому рекомендований еклектичний підхід, який передбачає індивідуальну, добре вивчену, ефективну концепцію розв’язання функціональних ­проблем (Pollock, 2014).

Усе ширше впроваджуються теорії засвоєння рухових навичок. Це відобра­жено у збільшенні кількості нещодавно розроблених терапевтичних заходів. Вони включають надання пацієнтам можливості активно та самостійно розв’язувати різні проблеми, що мають нескладний характер із регулярним, поступовим підвищенням інтенсивності (рівень А).

Завдання мають бути адекватними, зрозумілими, з достатньою кількістю повторень та мотивувальними для пацієнта, а також застосовуватися згідно з належною інструкцією та зі зворотним зв’язком, щоб самі хворі могли планувати їх виконання та керувати результатами (рівень А) (Lang et al., 2007). Реабілітаційні практики орієнтовані на конкретні задачі та залежать від ­індивідуальних особливостей пацієнта. Якщо реалізацію заходів заплановано у повсякденному середовищі, вони мають проводитися саме у таких умовах (рівень А). Так, загалом нейрореабілітація є ефективною, проте немає переконливих доказових даних переваги того чи іншого методу (Pollock, 2014).

Існує чимало терапевтичних заходів, які були оцінені для широкого спектра ­симптомокомплексів та можуть використовуватися індивідуально для кожного пацієнта залежно від фізичних, ­емоційних, моторних та когнітивних здібностей (табл. 3).

Фармакотерапія

Існують лікарські засоби, які можуть відігравати значну роль у медикаментозній ­нейропротекції. Наприклад, є окремі докази ефективності препаратів леводопи (Scheidtmann et al., 2001) та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (Gu et al., 2018) (клас ІІ–ІІІ, рівень В і С). Також, наявні підтвердження позитивного ефекту церебролізину (30 мл протягом трьох тижнів або довше) під час реабілітації (клас ІІ, рівень B). Цей лікарський засіб може пришвидшити відновлення рухових розладів верхніх кінцівок після інсульту (Bornstein et al., 2018; Muresanu et al., 2016; Guekht et al., 2017).

Наразі переконливих доказів щодо ефективності харчових добавок або вітамінів немає. Все ще вивчається терапія стовбуровими клітинами.,

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.ögsf.at

Як запобігти інсульту: поради з профілактики

ВООЗ називає інсульт епідемією XXI століття, адже він – одна з найпоширеніших причин смерті та основна причина втрати працездатності серед дорослого населення у світі. До 90% усіх інсультів можна запобігти, впливаючи на основні фактори ризику.

Головними факторами ризику інсульту є:

1. Серцево-судинні захворювання та артеріальна гіпертензія або артеріальний тиск ≥140/90 мм рт
2. Вживання тютюну та алкоголю
3. Зайва маса тіла та ожиріння
4. Підвищений рівень глюкозі крові та високий рівень “поганого” холестерину
5. Недостатня фізична активність

Розрізняють первинну та вторинну профілактику інсульту.

Первинна профілактика – це низка заходів, спрямована на запобігання виникненню інсульту, вона насамперед передбачає корекцію способу життя людини з метою зниження впливу основних поведінкових факторів ризику. Також важливо відвідати лікаря, щоб отримати консультацію щодо індивідуальних ризиків, визначити рівень артеріального тиску, показники рівня холестерину та глюкози в крові й навчитись їх контролювати. На цьому етапі вашим лікарем може бути призначена медикаментозна терапія для лікування основного захворювання та зниження впливу високого артеріального тиску, дисліпідемії (високого рівня поганого холестерину), гіперглікемії (високого рівня глюкози крові), а також призначена антитромботична терапія.

Вторинна профілактика спрямована на зниження ризику рецидиву у пацієнтів, які вже перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА). Згідно з дослідженнями, через 10 років частота рецидивів після першого інсульту або ТІА становить понад 40%. Тому важливо впливати на основні фактори ризику, щоб зменшити ймовірність рецидиву. Йдеться насамперед про медикаментозне лікування основної причини виникнення інсульту (серцево-судинних захворювань, гіпертензії, дисліпідемії, діабету тощо) та модифікацію способу життя: підвищення рівня фізичної активності, контроль маси тіла, збалансоване харчування та відмову від тютюнокуріння й споживання алкоголю.

Вторинна профілактика має здійснюватися на всіх етапах відновлення пацієнта – і під час стаціонарної, й під час амбулаторної реабілітації. Важливе постійне спостереження з боку лікаря.

Як запобігти інсульту:

1. Дотримуйтесь порад медика та не забувайте приймати призначені вам ліки. Проходьте регулярні обстеження та дотримуйтесь призначеного медиком лікування, адже серцево-судинні захворювання і, зокрема, фібриляція передсердь (ФП) є основним фактором ризику ішемічного інсульту та основна причина смерті серед тих, хто вижив після інсульту.

2. Перевіряйте рівень холестерину. Дізнатися рівень свого холестерину можна у свого сімейного лікаря чи терапевта. Аналіз на загальний холестерин входить до гарантованого пакету послуг, які пацієнти отримують безоплатно. Потрібно відстежувати свої показники й за потреби вживати заходів для зниження високого рівня холестерину. Високий рівень холестерину може сприяти розвитку атеросклерозу, спричиненому накопиченням бляшок у судинах, що погіршує приплив крові до мозку. При порушенні кровопостачання мозок не отримує достатньо кисню та поживних речовин, що і стає причиною інсульту.

3.Контролюйте артеріальний тиск. Іноді складно розпізнати симптоми гіпертонії в людини, тож варто порадитися з лікарем, як часто вам потрібно вимірювати АТ. Це можна робити вдома, в деяких аптеках чи в лікарні. Ставтеся до цього відповідально, адже артеріальний тиск 140/90 і вище може пошкодити кровоносні судини (артерії), які постачають кров до головного мозку.

4. Стежте за рівнем цукру в крові. Якщо лікар наполягає на обстеженні на цукровий діабет, пройдіть його. Контролюйте рівень цукру в крові, адже люди з цукровим діабетом схильні до більшого ризику інсульту, ніж люди без цього захворювання. Крім того, якщо рівень глюкози у крові високий під час інсульту, тоді пошкодження мозку зазвичай є більш серйозним, ніж коли глюкоза в крові в нормі.

5. Контролюйте свою масу тіла. Висока поширеність надмірної маси тіла та ожиріння в Україні, за твердженням ВООЗ, є однією з основних причин розвитку неінфекційних захворювань, в тому числі серцево-судинних захворювань та діабету, які суттєво підвищують ризик виникнення інсульту. В Україні ожиріння посідає 4 місце серед факторів ризику передчасної смерті (майже 105,7 тис. осіб щороку). Також пам’ятайте, що індекс маси тіла (ІМТ) та окружність талії (ОТ) необхідно підтримувати на стабільному рівні. ІМТ – від 18,5 до 24 кг/м2; ОТ < 88 см для жінок та < 102 см для чоловіків.

6. Подбайте про здорове харчування. Інсульт є однією з основних причин смерті та інвалідності у світі. Повноцінне збалансоване харчування відіграє ефективну роль у профілактиці та контролі ризику інсульту.

Пам’ятайте про те, що необхідно прагнути їсти п’ять порцій фруктів та овочів щодня (400-600 г). Віддавайте перевагу продуктам з високим вмістом клітковини, адже вони допомагають знизити рівень холестерину в крові.

Їжте нежирні шматки м’яса, адже споживання жирних може підвищити рівень холестерину. Віддавайте перевагу білому м’ясу (курятині), тому що червоне (свинина, баранина, яловичина), як показали дослідження, може підвищити ризики ішемічної хвороби серця та інсульту. За можливості не смажте їжу, адже це передбачає додавання жирів, а готуйте її на парі, тушкуйте, варіть або запікайте.

Щотижня намагайтеся з’їдати дві порції риби, особливо жирної (сардина, оселедець, лосось), багатої на Омега-3 жирні кислоти, що можуть запобігти утворенню тромбів і знизити кров’яний тиск.

Скоротіть споживання цукру. У багатьох безалкогольних напоях, готових стравах та у фаст-фуді високий рівень цукру, що може призвести до збільшення ваги. Тож вживайте домашні страви, в які ви самі можете додавати мінімальну кількість цукру.

Вживайте менше солі, адже її надмірне споживання може призвести до підвищення кров’яного тиску. Доросла людина має протягом дня з’їдати не більш як 5 г солі (1 чайну ложку без верху). Тому при виборі готових продуктів звертайте увагу на вміст солі в них, а вдома приберіть сільничку зі столу й намагайтеся підкреслювати смак їжі лимонним соком, свіжим імбирем або чилі.

Пийте достатньо чистої води. Напої із цукром можуть швидко підвищувати його рівень у крові, що може призвести до інсульту. За відсутності протипоказань вживайте натуральну каву й чай, адже їх пов’язують зі зниженням ризику інсульту.

7. Будьте фізично активними. Фізична активність надає низку переваг я нашого здоров’я, покращуючи стан серцево-судинної системи, стимулюючи кровообіг, допомагаючи контролювати холестерин, глюкозу і позитивно впливаючи на масу тіла. Фізична активність загалом передбачає зменшення сидячого способу життя та виконання фізичних вправ помірної інтенсивності принаймні 30 хв. на день 5 разів на тиждень. Детальніше ви можете дізнатись зі статті “Обери свій рівень фізичної активності”. Проте будьте обережними з фізичними навантаженнями: якщо ви маєте певні протипоказання, спочатку проконсультуйтеся з лікарем.

8. Відмовтеся від вживання алкоголю та тютюну. Надмірне споживання алкогольних напоїв може сприяти підвищенню кров’яного тиску, ризику виникнення артеріальної гіпертензії, ішемічного та геморагічного інсульту. Загалом алкоголь негативно впливає на роботу центральної нервової системи, зокрема головного мозку. У ВООЗ наголошують: безпечної дози алкоголю не існує.

Також варто пам’ятати, що нікотин у будь-якому вигляді негативно впливає на всі системи та органи організму, значно підвищуючи ризики серцево-судинних захворювань, інфаркту та інсульту. Щоб дізнатись, як відмовитися від куріння, ви можете завітати на сайт “Я кидаю курити” та проконсультуватись у свого лікаря.